В.В. Бородіна, викладач бухгалтерського обліку та аудиту в ІППК
Публікується в порядку дискусії.
Як відомо, право на охорону здоров'я громадян Російської Федерації визначено Конституцією РФ (ст. 39). Це право мають усі громадяни нашої країни (працюючі і непрацюючі). При цьому громадяни завжди були впевнені, що, що б з їх здоров'ям не трапилося, держава подбає про них через систему державної охорони здоров'я.
Система державної охорони здоров'я була нескладною і досить стабільною. Як і будь-яка інша система, вона розвивалася, удосконалювалася і, як здавалося, в основному всіх влаштовувала. Головним було те, що лікували завжди і скрізь безкоштовно! Так, скажуть скептики, була подекуди неофіційна плата. Але це ж неофіційна плата, яка ма-нова винагородою.
З 1993 р. в нашій країні з'явилася модель охорони здоров'я, яка зі слів виконавчого директора Федерального фонду обов'язкового медичного страхування В.В. Гришина "передбачає цільовий характер накопичення і витрачання фінансових коштів на охорону здоров'я та медичного обслуговування населення, надає фінансування Здра-воохраненія змішаний бюджетно-соцстрахівських характер". Таким об-разом, з'явилася страхова система охорони здоров'я, при якій середовищ-ства на охорону здоров'я формуються за рахунок відрахувань підприємств, установ, організацій всіх форм власності, а також внесків ін-індивідуальне підприємців.
Нова страхова система охорони здоров'я - це складна структура, яка має:
свої власні фонди (федеральний і територіальні);
налагоджену форму фінансування у вигляді платежів (робото-ки щомісяця направляють 3,6% від фонду оплати праці до Фонду обов'язкового медичного страхування);
порядок підпорядкованості.
У деяких публікаціях нова система охорони здоров'я іменується "моделлю бюджетно-страхової медицини". Суттю цієї системи (моделі) є створення медичного страхування, якого в період плано-вої економіки не існувало.
При цьому розрізняють обов'язкове і добровільне медичне страху-вання. Обов'язкове медичне страхування здійснюється не тільки роботодавцями, а й державою. Добровільне медичне страхування є одним з видів фінансово-комерційної діяль-ності - так трактують його автори ряду публікацій. Поняття "добро-вільне медичне страхування" говорить сама за себе: вам треба - страхуйтеся, і як при будь-якому страхуванні - платіть гроші.
При вивченні матеріалів, пов'язаних з введенням в нашій країні обов'язкового медичного страхування, звертають на себе увагу на наступні моменти:
Перш за все - чи потрібна взагалі система обов'язкового медичного-ського страхування в нашій країні?
Досвід інших країн у цьому плані різний, і Росія не схожа на інші країни, так що посилання на практику впровадження цієї системи за кордоном непереконливі.
При збереженні державної системи охорони здоров'я (колишньої або вдосконаленої) можна було б запровадити для всіх роботодавцем-лей т.зв. медичний податок у бюджет держави. При цьому величина на-логу могла б бути диференційованою в залежності, наприклад, від чисельності працюючих (в тому числі по всіх видах договорів), а також від обороту або прибутку (краще від обороту, так як прибуток навчилися приховувати). Податкові надходження слід було б спрямовувати тільки у Федеральний бюджет - єдина влада при єдиному фінансуванні; рас-прерозподіл податку повинно здійснюватися за відпрацьованою схемою по територіях.
При наявності тільки державного охорони здоров'я в якості альтернативи чи доповнення до неї можна створити добровільну систему медичного страхування за типом колишнього Держстраху. Можна з упевненістю сказати, що громадяни не стали б опа-саться цієї системи, як колись не боялися Держстраху: гражда-нін був впевнений, що при настанні нещасного випадку страхів-но йому гарантована. І шукати агентів Держстраху було не потрібно - вони стукали в кожен будинок, люди їх знали і довіряли.
Медичне страхування на добровільній основі дозволило б кожному підприємству незалежно від його організаційно-правової форми та підпорядкованості страхувати своїх працівників за їх бажанням. Крім того, кожна людина незалежно від його статусу (працюючий або неработаю-щий) лише за власним бажанням міг би просто і без митарств застрахо-вати своє здоров'я. Адже системою Держстраху і альтернативних їй страхових кампаній передбачаються ризики, пов'язані із заподіянням шкоди здоров'ю. Звичайно ж тут можливі варіанти.
На сьогоднішній день очевидно те, що впровадження системи обов'язкового медичного страхування поряд з існуючою державної системи темою охорони здоров'я змінило хіба що джерела фінансування, але не змінило цілей: обидві системи покликані забезпечити здоров'я грома-дан. При цьому ускладнилася схема загальної системи охорони здоров'я: го-сударственной залишилася, але вона малопотужні; недержавна (через систему медичного страхування) неефективна.
Чому ж неефективно фінансування охорони здоров'я через сис-тему обов'язкового медичного страхування? Скажемо лише про некот-яких очевидних мінусах:
не досягається основна, генеральна мета - забезпечення здоро-в'я громадян; як відомо, смертність у нашій країні порівняно з попе-нию з 80-ми роками зросла, а чисельність населення істотно скоротилася;
існуюче фінансування в медичних установах і оп-лата праці лікарів та персоналу явно недостатні для забезпе-чення генеральної мети (оплата праці медичних працівників знизилася в 1,5-2 рази в порівнянні з кінцем 80-х років);
психологічне ставлення громадян до нової системи - ніяке, так як вони бачать тільки зубожіння охорони здоров'я, погіршення медичного обслуговування та положення самих лікарів, за копійчану зарплату рятують людей від недуг;
громіздкість системи ОМС, що проявляється у складній структурі системи (безліч взаємозв'язків і зайнятих у ній працівників), трудомісткою схемою документування і документообігу (в т.ч. звітності), необхідності утримання на федеральному і територі-торіальних рівнях спеціального контрольного апарату для перевірки діяльності органів ОМС, а також у залученні всіх громадян у малозрозумілу для більшості процедуру оформлення страхових полісів і магнітних карт і т.д.
Втім, оформлення полісів - це окреме питання, пов'язаний з не-задовільною організацією цієї процедури в багатьох полікліні-ках (чомусь саме вони стали місцем оформлення названих докумен-тів). Але виникає головне питання - навіщо потрібен громадянину цей доку-мент, якщо в країні введено обов'язкове медичне страхування. Нагадаємо, що в основі ОМС лежать наступні основні принципи:
загальний і обов'язковий характер. Всі громадяни РФ незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на безкоштовне отримання медичних послуг;
державний характер гарантії безкоштовної медичної допомоги;
всі громадяни мають рівні права на отримання медичної по-мощі за рахунок коштів ОМС. При цьому кошти ОМС знаходяться в державній власності.
Тоді навіщо громадянину будь-якої медичний страховий документ, якщо всюди, куди б він не звернувся за медичною допомогою, йому зобов'язані надати безкоштовну медичну допомогу. У цьому сенсі спрямованість медичного страхування вже не схожа на соцстрахування.
Одним словом, є проблеми, є недоліки (видимі і невидимі) діючої системи медичного страхування, і увага до них має бути дуже пильну.
У зв'язку з вищевикладеним читачеві, мабуть, цікаво б-ло б знати відповіді на типові питання, пов'язані з основними поняттями в галузі медичного страхування. Нижче наводяться відповіді на деякі з них на основі матеріалів офіційного характеру.
З якою метою введено обов'язкове медичне страхування?
Обов'язкове медичне страхування є формою соціаль-ної захисту громадян в умовах переходу економіки країни до ри-нічним відносин і покликане забезпечити доступну і безкоштовними ву медичну допомогу гарантованого обсягу та якості при раціональному використанні наявних ресурсів здо-ня. Кошти ЗМС перебувають у державній власності РФ.
Хто управляє коштами ОМС?
Засобами обов'язкового медичного страхування управляють Федеральний фонд ЗМС і територіальні фонди ОМС, які створені на підставі "Положення про Федеральному фонді орга-ного медичного страхування" та "Положення про територіальних ном фонді обов'язкового медичного страхування", затверджений-них постановою Верховної Ради РФ.
В основі положень про фонди обов'язкового медичного страху-вання лежить правова конструкція, враховує світовий досвід найбільш ефективного захисту громадських коштів від нецеле-вого їх використання. Створення фондів ЗМС дозволяє забезпе-чить фінансові умови для збереження безкоштовною для громадян медичної допомоги.
На відміну від державних фінансових органів, які реша-ють безліч проблем, що виникають у національному господарстві країни й окремих її регіонів, і при необхідності використовують кошти бюджету охорони здоров'я на інші потреби, фонди ОМС займаються фінансуванням тільки медичною допомоги, тим самим гарантують цільове їх використання. При цьому терито-ріального фонди ОМС забезпечують збір страхових внесків та їх використання на оплату медичної допомоги населенню конкрет-ної території, а Федеральний фонд ЗМС забезпечує єдність системи обов'язкового медичного страхування в Росії і Доті-рілої територіальні фонди при нестачі у них коштів, ви- кликаному об'єктивними причинами.
Федеральний фонд ЗМС здійснює також збір і аналіз ін-формації про фінансові ресурси системи ОМС, проводить методи-чний роботу щодо вдосконалення її діяльності. Слід підкреслити, що фонди ЗМС - це некомерційні фінансово-кредитні установи.
Як розподіляються кошти ОМС?
На обов'язкове медичне страхування роботодавці щомі-ган спрямовують кошти у розмірі 3,6% від фонду оплати праці. У відповідності з федеральним законом про тарифи страхових взно-сов до Пенсійного фонду Російської Федерації, Фонд соціального страхування РФ, Державний фонд зайнятості населення РФ й у фонди обов'язкового міді-цинского страхування кошти рас-ії наступним чином. Кошти в розмірі 3,4% від фонду оплати праці залишаються на території для оплати медич-ської допомоги її населенню; 0,2% від фонду оплати праці пе - речісляются в Федеральний фонд ОМС, який використовує їх для забезпе-чення рівних умов отримання медичної допомоги все-ми громадянами Росії.
Як формуються кошти ОМС для фінансування медичної допомоги?
Коштів обов'язкового медичного страхування (3,6% від фонду оплати праці) достатньо лише для оплати 30% сформованого обсягу медичної допомоги. Щоб зберегти безкоштовною для громадян медичну допомогу в повному обсязі, необхідна ком-компенсація відсутніх коштів з державного та місцевих бюджетів.
Ст. 17 закону РФ "Про медичне страхування громадян у Росій-ської Федерації" повинно забезпечити компенсувати відсутні середовищ-ства страховими внесками за непрацююче населення, які повинні перераховуватися до фондів місцевими адміністраціями, орга-нами державного управління республік, країв, областей, го-пологів Москви і Санкт-Петербурга. (На жаль, через нестачу коштів у бюджеті ця частина статті закону не виконується.)
Хто є страхувальниками та яка їхня роль в ОМС?
Страхувальники - це юридичні або дієздатні фізичні особи, що уклали із страховиками договори обов'язкового ме-медичні страхування або є страхувальниками в силу закону. Страхувальник - один із суб'єктів ОМС, який сплачує внески на обов'язкове медичне страхування.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні нера працюєте насе-лення є держава в особі органів виконавчої влади, при страху-ванні працюючого населення - підпри-ємства, установи, організації неза-мо від форми влас-ності та господарсько-правового статусу, особи , яка займається-еся інді-відуальної трудовою діяльністю, і особи вільних професій (тобто представники творчих професій, не об'єднані у творчі спілки).
Страхувальник при бажанні може опосередковано впливати на систему медичної допомоги населенню. Цей вплив здійснюється че-рез участь представників страхувальників у роботі правлінь фондів ЗМС, а також на основі договору обов'язкового медич-ського страхування.
Що дає страхувальникові договір ОМС?
Договір медичного страхування укладається між страховате-лем і страхової медичної організацій (страховиком); склад-ся на основі типового договору обов'язкового медичного страхування і затверджується органом державного управління території.
Договір укладається на користь громадян і передбачає зобов'язаннях страхової медичної організації (страховика) з організації та фінансування медичної допомоги. Види та об'єк-ем медичної допомоги, за організацію та фінансування кото-рій несе відповідальність страховик, визначаються територій-альної програмою обов'язкового медичного страхування.
Договір ОМС дає можливість страхувальнику ефективно впливати на страхову медичну організацію і медична установа в разі невиконання або поганого виконання ними зобов'язань щодо організації та надання медичної допомоги.
Які обов'язки страхувальника при укладанні договору ОМС?
Страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медич-ського страхування на користь конкретного працюючого громадянина відразу після підписання з ним трудової угоди.
З моменту розірвання трудового договору обов'язки робото-теля (як страхувальника) з обов'язкового медичного страхування перед працівником припиняються і переходять до іншого страхувальника в залежності від нового ста-туса застрахованої (безробітний, робітник іншого підприємства, пенсіонер і т.д.).
Органи державного управління, виступають страхувальником неработающе-го населення, зобов'язані укласти договір обов'язкового медичного страхування за умови, що громадянин не має роботи і постійно проживає на тер-рії, підвідомчій органу державного управління (це також ка-Саєтов вимушених переселенців та осіб, що потрапили в екстремальні ситуації).
Обов'язок органу державного управління як страхувальника припиняється при вступі громадянина на роботу, при зміні їм постійного місця проживання та в разі його смерті.
Чи має страхувальник право вибору страхової медичної організації?
Ст. 9 закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" передбачає право вибору страхувальником страхо-вої медичної організації. Страхувальнику слід насамперед перевірити, чи має страхова медична організація дер-ственную ліцензію на право здійснення страхової діяльно-сті по ОМС на даній території, а також показники її фінан-вого стану та платоспроможність.
Якщо страхувальник задоволений ступенем надійності обраної їм страхової медичної організації, то він має право приймати самостійне рішення з укладання договорів ОМС. Ст. 7 і 8 закону РФ "Про конкуренцію і обмеження монополістичної діяль-ності на товарних ринках" від 23.03.91 р. забороняють органам влади і управління приймати акти, які створюють сприятливі умови для діяльності окремих господарських суб'єктів, або укладати угоди про розподіл ринку за територіальним прин -ципу. Органи влади та управління не мають права нав'язувати страхувальникові умови щодо укладання договору зі страховою міді-Цінської організацій, не влаштовує страхувальника.
Які обов'язки страхувальника щодо внесення страхових внесків на ОМС?
Страхувальник зобов'язаний вносити страхові внески на ОМС у порядку, встановленому чинним законодавством. У разі невиконання-ня даного обов'язку внески можуть бути стягнуті в примусового-тації порядку. Механізм примусового стягнення внесків передбачено законом "Про медичне страхування громадян в Російській Федерації" та встановлено "Положенням про порядок сплати страхових внесків у федеральний і територіальні фонди обов'язковий медичного страхування", а також "Інструкцією про по-рядку справляння та обліку страхових внесків (платежів) на обов'язковi-вування медичне страхування ".
* * *
У рамках цієї невеличкої статті не ставилася мета дати повну характеристику створеної в нашій країні принципово нової системи охорони здоров'я, так як опубліковано досить багато наукових і популярних матеріалів, існує велика законодав-кові і нормативна база цієї системи. Мета цієї публіку-ції - привернути увагу тих, хто створював і реалізує "Базову програму обов'язкового медичного страхування громадян Рос-кої Федерації", а також усіх, хто цікавиться цією пробле-мій, до тих соціально-правових аспектів нової системи, які, на Як видно, вимагають пильної уваги, розуміння, критики і авторитетних рішень.
Список літератури
Гришин В.В., Семенов В.Ю. та ін Обов'язкове медичне страхування: організація та фінансування. М., 1995.
Закон РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Феде-рації" від 29 червня 1991 р. № 1499-1 (з наступними змінами та доповненнями).
Матеріали з узагальнення арбітражної практики у справах з участю територіальних фондів обов'язкового медичного стра-хування. М., 1997.
Обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації / Зб. законодавчих актів та нормативних документів. Т. 1-7. М., 1994-1998.
Фінансово-економічні аспекти діяльності роботодавців в умовах обов'язкового ме-медичні страхування. Навчально-методичний посібник / За ред. В.В. Гришина, Г.В. Гуцаленко. Навчально-методичний посібник. М., 1998.
Що повинен знати страхувальник про обов'язкове медичне страхування / Под ред. І.В. Полякова, В.В. Гришина. М., 1996.